보건프로그램 계획서 쓰기(2) 사업모형

도나베디안의 구조-과정-결과 모형

Donabedian's structure, process, and outcome model

 

Makary MA, et al. Patient Safety in Surgery. Ann Surg 2006;243(5):628-635. 

 

결과(outcome)는 환자 개인이나 인구집단에 해당 의료 서비스가 미친 영향을 뜻하는 것으로, 건강상태의 변화, 지식이나 태도의 변화 등을 이야기할 수 있다. 흔한 예는 사망률, 유병률, 합병증 이환률, 감염률 등이다. 그 외에 만족도나 삶의 질도 결과지표이다.

 

그러나 과연 결과로만 평가하는 것이 충분할까? “예를 들면 non-fatal disease에서 사망률 변화를 최선의 결과로 잡는 것이 부적합한 것처럼 (요실금 환자 치료의 품질을 평가할 때 몇 명이 죽었는지 판단하는 것이 부적합한 것처럼) 적당한 결과 지표를 찾아내지 못할 때도 그렇지만, 결과에 영향을 주는 다른 요소들을 무시할 수는 없다”고 도나베디안은 말한다. 그래서 나타나는 것이 바로 과정(process)과 구조(structure)를 평가 항목에 포함시키는 것이다.

 

과정(process)는 실제로 무슨 일이 있었는지 살펴보려고 하는 것이다. 즉 의료진과 환자 사이에 이루어진 여러 상호작용을 의미한다.(진단, 치료, 예방, 환자 교육 등) 이런 것들이 꼭 환자의 결과를 바꾸었는지와 별개로 보는 것이다. 환자가 질병 치료에 필요한 지식에 대해 ‘얼마나 자주 교육해 주었는가(교육횟수)’, ‘얼마나 세밀하게 상담하였는가(시간이나 횟수)’, 표준화된 진료서비스의 제공 여부 같은 것을 보게 된다. 과정지표는 다음 질문에 대답하기 위한 정보들이다. “What was actually done?”

 

마지막으로 구조(structure)가 있다. 인력, 조직, 시설, 장비, 예산을 보는 것이다. 예를 들면 어떤 문제를 전담하는 ‘조직’이 있느냐, 단지 일개 개인이 업무를 맡고 있느냐 하는 것이 대형 기관의 평가에 사용되기도 하고. 무균시설, 소방시설, 전기시설, 의료진의 면허와 자격병상수, 전문의 수 등을 카운트하는 것도 이런 개념에 기인한 평가이다. 다음의 가정에 기초하고 있다. “…given the proper settings and instrumentalities, good medical care will follow.”  

 

 

 참고: "결과로만 평가하지 말아주세요"

https://medistream.co.kr/articles/18939

 

 

 

도나베디안의 텍스트를 인용할 때는 1965년 10월 그가 발표한 컨퍼런스 내용에 기반한 결과물인 1966년판 Milbank Quartely 출판물을 표기하거나, 해당 내용이 좀 더 압축적으로 제시된 1988년 JAMA 출판물을 인용하기도 한다. 

 

 

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44: Suppl: 166-206.

 

Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260:1743-8.

 

 

2016년 도나베디안 저작 50주년을 맞아 여러 커멘터리들이 출간되었는데 핵심 저작의 리스트를 담은 NEJM 출판물은 아래와 같다.

 

Ayanian et al. Donabedian’s Lasting Framework for Health Care Quality. NEJM 2016;375(3):205-207.